4세대 실비보험 할증 기준

4세대 실비보험 할증 기준

4세대 실비보험 보험료의 할증/할인 여부는 비급여 지급보험금 누적금액에 따라 결정된다. 이는 비급여보험금 차등제도의 시행에 따른 것으로 2024년 7월 1일이후 갱신보험료부터 적용된다. 그 이전까지는 실비보험을 많이 이용하더라도 1,2,3세대 실비보험과 마찬가지로 동일한 성별군과 연령군에 속한 가입자들이 함께 오르게 된다.

 

4세대-실손의료비보험-할증

 

※참고로 실비보험과 실손보험은 같은 의미의 단어로, '실손의료비보험'의 줄임말이다.

 

1,2,3세대 실비보험

1세대, 2세대, 3세대 실비보험은 실비보험 가입자의 성별 집단과 나이 집단을 나누어 보험회사 손해율에 따라 실비보험 할증이 적용된다. 개인적으로 보험금 청구를 많이 하더라도 갱신 시에 실비보험료가 오르지 않는다. 다시 말해서 비급여 진료를 많이 받는 사람과 비급여 진료를 적게 받는 사람 모두가 동일하게 실비보험 할증이 똑같이 적용된다.

 

4세대 실비보험

그러나 4세대 실비보험은 가입자가 도수치료나 체외충격파치료, 증식치료, 주사료, MRI 검사 등의 비급여 치료를 받고 보험금 청구를 하여 지급받은 보험금 액수가 높아질수록 갱신시 실비보험료가 높아질 수 있다. 반대로 비급여 보험금을 청구한 이력이 없으면 매년 보험료가 할인된다.

 

 

 

 

할인/할증 판정기간

4세대 실비보험의 할인/할증 판정기간은 다음과 같다.

 

→ 다음 계약 갱신일 기준, 직전 3개월의 말일부터 직전 1년 시점

 

비급여-지급보험액-누적금액-예시

 

예1. 보험 갱신일이 2024년 06월 05일인 경우

- 직전 3개월 말일: 2024년 03월 31일

- 직전 1년 시점: 2023년 04월 01일

→ 2023년 04월 01일 ~ 2024년 03월 31일

 

예2. 보험 갱신일이 2025년 03월 31일인 경우

- 직전 3개월 말일: 2024년 12월 31일

- 직전 1년 시점: 2024년 1월 01일

→ 2024년 01월 01일 ~ 2024년 12월 31일

 

비급여 지급보험금 확인

4세대 실비보험 할인/할증 판정기간을 실비보험 갱신일의 직전 1년 동안이라고 착각하는 사람이 많다. 하지만, 할인 또는 할증의 기준이 되는 판정기간은 직전 3개월의 말일부터 직전 1년 시점이다. 보험사에 따라 홈페이지 또는 스마트폰 어플 등을 이용하여 할인/할증 판정기간 동안에 지급받은 비급여 보험금 누적금액을 확인할 수 있다.

 

 

 

 

할인/할증 기준

4세대 실손의료비보험은 할인/할증 판정기간 동안 지급 받은 비급여보험금 누적금액에 따라 갱신 시 보험료가 할인 또는 할증된다. 비급여 보험금 지급액에 따른 보험료 변화는 아래와 같다.

 

· 0원 → 보험료 할인

· 100만원 미만 → 보험료 변동없음

· 100만원-150만원 미만 → 보험료 100% 할증

· 150만원-300만원 미만 → 보험료 200% 할증

· 300만원 이상 → 보험료 300% 할증

 

→ 위와 같이 총 5등급으로 나누어져 구간별로 실손의료비보험 할인 및 할증이 결정된다. 예를 들어, 1년간 지급받은 비급여 보험료가 5만원인 사람과 95만원인 사람은 모두 갱신 시 보험료의 변동이 없다. 또한 비급여 보험료 지급액이 150만원인 사람과 295만원인 사람은 모두 갱신 시 보험료가 200% 할증이 된다.

 

실비보험 할인과 할증

4세대 실비보험 할인율은 5% 내외로 매우 낮은 편이다. 하지만 할증율은 자신의 등급 구간에 따라 100%, 200%, 300%로 크게 증가하기 때문에 보험금을 청구할 때 이를 염두에 두어야 한다. 결국 도수치료나 체외충격파치료 등과 같은 비급여 항목을 위해 병원을 많이 이용하고 보험금 청구를 한다면 보험료가 크게 상승할 수 있다. 4세대 실비보험 할인율은 매우 낮기 때문에 한 번 높아진 실비보험료는 좀처럼 낮추기 쉽지 않다.

 

 

 

 

실비보험 할증 피하기

자신이 특정 기간 동안 받은 비급여 진료 누적금액이 많을 때, 모든 비급여 진료에 대해 보험금 청구를 하면 실비보험의 할증폭이 커질 수 있다. 실비보험은 100% 할증, 200% 할증, 300% 할증처럼 할증폭이 매우 크기 때문에 자신이 받은 모든 비급여 진료에 대한 보험금을 청구하기 보다는 보험료 할증 구간을 고려하여 선별적으로 보험금을 청구하는 것도 고려할 만하다. 

 

실비보험 청구 기간

실손의료비보험은 병원에서 받은 3년 이내의 진료/치료에 대해 보험금 청구가 가능하다. 그러므로 비급여 진료를 받은 직후에 보험금 청구를 하지 않더라도 3년이 지나지 않았다면 필요한 서류를 준비해서 청구하면 된다.

 

실비보험 할증은 1년 단위로 초기화되므로, 이번 갱신 시에 보험료가 할증이 되었더라도 다음 할인/할증 판정기간 동안 비급여 지급보험금이 없으면 다음 갱신 시에 보험료가 할인된다. 다만 위에서 언급한 것처럼 할인율보다 할증율이 훨씬 높으므로, 한번 할증된 실비보험료를 다시 이전 수준으로 낮추는 것은 쉽지 않다.

 

4세대 실비보험 할증

내가 병원을 이용하지 않아도 다른 사람들이 비급여 진료를 많이 받으면 보험료가 할증되는 다른 실비보험과는 달리, 4세대 실비보험은 자기부담금이 높은 대신에 비급여 항목에 '개인별 할증'이 적용된다. 그래서 병원을 이용하지 않거나 적게 이용하면 보험료가 할인되거나 보험료의 변동이 없어 합리적이고 보험료 부담도 적은 편이다. 4세대 실비보험 할증에 대해 알아보았다.

 

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