실비보험 청구 후기(도수치료, 체외충격파)

실비보험 청구 후기(도수치료, 체외충격파)

상해사고로 몇 달 동안 정형외과를 다니면서 체외충격파와 도수치료를 받고 나서 보험사에 실손의료보험 보험금을 청구한 후기이다. 개인적인 경험을 바탕으로 최대한 상세하게 설명한다.

 

실비보험-청구-후기

 

늦은 실비보험 가입

사실 오랫동안 따로 보험을 가입한 적이 없었지만, 큰 질병이나 사고 경험이 없었기 때문에 아무런 문제 없이 잘 살아왔다. 그러다가 주변에서 후회하는 사례를 많이 접하다 보니, 최소한 실손의료보험은 들어놔야겠다는 생각이 들어 2022년에 뒤늦게 삼성화재 다이렉트 실비보험에 가입했다.

 

4세대 실비보험

보통 나처럼 나이가 40대이거나 그 이상의 연령대의 사람들은, 대개 1세대, 2세대, 3세대 실비보험에 가입되어 있는 경우가 많다. 하지만 나는 비교적 늦게 2022년에 가입했기 때문에 4세대 실비보험에 해당한다.

 

1~3세대 실비보험은 내가 병원을 가든 안 가든, 나와 동일한 연령대의 사람들이 병원을 많이 가면 많이 오른다. 그러나 4세대 실비보험은 그 외에도 내가 청구하여 받은 비급여 보험금 액수에 따라 할증이 적용되므로 실비보험 청구를 계속하다 보면 보험료가 크게 인상될 수 있으니 주의해야 한다.

 

 

 

 

★실비보험 청구방법은 세대에 상관없이 동일하다.

 

상해사고 발생

어느 날 뛰다가 오른쪽 다리를 삐끗했다. 그 이후로 걷는 데는 큰 지장이 없었으나 양반다리를 하거나 다리를 꼬거나 올리는 자세가 되지 않았고 아프기도 하고 매우 불편했다. 가까운 정형외과 방문하니, 고관절에 문제가 있다고 진단을 받고 체외충격파와 도수치료를 하게 되었다.

 

비급여 치료 시작

평소에는 정형외과에서 단순히 물리치료만 받다가 고가의 비급여 치료를 받는 건 처음이라서 비용이 부담스러웠다. 그래서 가족과 오랫동안 상의한 끝에 치료를 받기로 결정했다. 물론 실손의료보험을 가입한 상태이므로 보험금 청구를 통해 다소 부담을 덜 수는 있지만, 치료 횟수가 많아질수록 본인 부담금도 늘어나기 때문에 좀 부담스럽긴 했다.

 

치료 횟수

두 달 넘게 병원을 다니며 체외충격파와 도수치료를 받았다. 체외충격파는 총 5회, 도수치료는 총 13회를 받았다. 보통 일주일에 2회 정도 치료를 받았다.

 

보험금 청구

실비보험은 가입만 해놨을 뿐, 보험금 청구는 처음 해 봤다. 그러다 보니 보험금을 청구해도 보험사에서 주지 않는 경우도 있을까 봐 괜히 걱정이 돼서 총 3회에 걸쳐 보상금 청구를 했다. 첫 번째는 체외충격파 치료를 마친 후 청구를 했고, 두 번째는 도수치료가 10회를 넘기기 전에 청구를 했고 세 번째는 모든 치료를 끝마치고 청구를 했다.

 

보험금-지급-내역

 

하지만, 결론적으로 말하면 실손보험 보험금 청구는 나눠서 여러 번 청구하는 것보다 한 번에 청구하는 것이 낫다. 여러 번 신청하면 서류도 여러 번 발급받아야 할 뿐 아니라 양도 많아지고, 진단서, 의무기록지, 진료확인서 등이 필요한 경우에는 추가로 비용이 더 들 수 있다. 여러 번 청구를 해야 할 상황이 아니라면 깔끔하게 한 번에 청구하고 끝내는 것이 시간과 비용 모두 절감할 수 있다.

 

 

 

 

체외충격파 보상금 청구

내가 갔던 정형외과는 체외충격파 비용이 1회에 9만 원이었다. 물론 그 외 물리치료 비용과 기타 약제비까지 합치면 그보다 비용이 더 들지만 보상금 청구를 할 때는 체외충격파 비용과 도수치료 비용만 고려하면 되기 때문에 기타 비용은 제외했다.

 

4세대 실손보험에서는 입원 및 통원 1회당 3만 원과 보장대상의료비의 30% 중에서 큰 금액을 공제금액으로 하고 있다. 9만 원의 30%는 2만 7천 원이므로, 둘 중에 큰 금액인 3만 원이 공제금액이 된다.

 

다시 말해서 총 9만 원에서 3만 원은 본인 부담금이 되고 그 외 금액인 6만 원을 보험사에 청구하여 받을 수 있다. 나는 체외충격파를 5회 받았으니, 9만 원 × 5회 = 총 45만 원을 지불했지만, 보험금 청구를 통해 6만 원 × 5회 = 30만 원을 받게 되므로, 실제 내가 체외충격파로 지출한 금액은 3만 원 × 5회 = 15만 원이 된다.

 

보험금-입금

 

도수치료 보상금 청구

해당 병원의 도수치료 비용은 30분에 8만 원이었다. 8만 원의 30%는 2만 4천 원이므로, 역시 둘 중에 큰 금액인 3만 원이 공제금액이 된다. 결과적으로 나의 경우에는 체외충격파와 도수치료가 비용은 서로 다르지만 공제금액은 3만 원으로 본인부담금은 동일했다.

 

다시 말해서 총 8만 원에서 3만 원은 본인 부담금이 되고 그 외 금액인 5만 원을 보험사에 청구하여 받을 수 있다. 나는 도수치료를 총 13회 받았으니, 8만 원 × 13회 = 총 104만 원을 지불했지만, 보험금 청구를 통해 5만 원 × 13회 = 65만 원을 받게 되므로, 실제 내가 도수치료로 지출한 금액은 3만 원 × 13회 = 39만 원이 된다.

 

도수치료 10회 초과

일반적으로 치료기간이 길지 않은 경우에는 도수치료를 하고 보험금을 청구하려면, 제출서류는 진료비 계산 영수증과 진료비 세부 내역서, 그리고 질병분류기호가 기재된 처방전(또는 진료확인서) 정도만 있으면 된다.

 

그러다가 도수치료를 10회 이상 받게 되면 '도수치료 전/후 검사 결과지'와 같은 추가적인 서류 제출이 필요하다. 이는 도수치료를 통해 관절 가동 범위가 늘어났는지, 통증 정도가 개선되었는지, 근력이 강해졌는지 등과 같은 객관적이고 일반적으로 인정되는 서류이어야 한다. 보험사에서는 도수치료 10회마다 제출을 요청한다.

 

나 역시 도수치료 10회를 넘겼기 때문에 추가적인 관련 서류를 제출했다. 도수치료 10회를 넘겼다면, 보상금 청구를 위해서는 누구나 객관적인 추가 서류 제출이 필요하며, 해당 병원에 관련 서류를 요청하면 된다.

 

 

 

 

실손보험 할증

4세대 실손보험의 경우, 비급여 보험금 청구 금액이 100만 원을 넘으면 다음 갱신 시 보험금이 할증된다.

 

만약 자신이 4세대 실손보험에 가입되어 있다면, 보험금을 청구할 일이 있다고 해서 모든 비급여진료에 대해 보험금을 청구하게 되면 다음 갱신 시 납입해야 할 보험금이 급격하게 상승할 수 있다. 따라서 자신에게 무엇이 유리할지를 잘 따져봐야 한다. 비급여 보험금 청구 금액이 95만 원인 경우와 100만 원인 경우에 청구금액은 5만 원 차이이지만 100만 원 이상이면 보험금이 할증되므로 실제 금액은 크게 달라질 수 있다.

 

비급여-지급보험금-누적금액

 

★4세대 실손보험 할인/할증의 판정기간은 다음 계약 갱신일 기준, 직전 3개월의 말일부터 직전 1년 시점이다. 예를 들어, 자신의 다음 계약 갱신일이 2024년 6월 10일이라면, 2023년 4월 1일~2024년 3월 31일이 되며, 이 기간 동안의 비급여 지급보험금 누적금액에 따라 할인 또는 할증이 결정된다.

 

실손보험 할증 조건

 

보험금 청구 결과

총 3번의 실비보험 보험금 청구를 했으며, 모두 당일 또는 24시간 이내에 입금될 만큼 빠르게 보상 절차가 진행되었다. 원래 빠르게 입금되는 것인지 삼성화재가 보험금 지급을 빠르게 해주는 것인지는 모르겠다. 어쨌든 필요한 서류를 제대로 제출했다면 보험사에서 빠르게 보험금 지급을 해 준다. 실비보험이 가입되어 있고 도수치료나 체외충격파를 받았다면 보험금 청구를 통해 비용 부담을 덜도록 하자.